Diagnostic și management nutrițional

În primele șase luni de viață, sugarii sunt deosebit de predispuși la tulburări gastrointestinale (GI) care nu au o cauză organică sau biomecanică evidentă, dar se crede că se datorează modificărilor sistemului GI al sugarului pe măsură ce acesta se maturizează⁽¹⁾. Deși nu sunt clasificate ca boli organice, aceste semne si simptome gastrointestinale pot fi extrem de chinuitoare atât pentru sugar cât și pentru părinții în cauză ^(2-3).

Termenul comun pentru aceste afecțiuni este tulburările GI funcționale⁽¹⁾.

Tulburările GI funcționale sunt foarte răspândite în primele luni, aproximativ 50% dintre sugari suferă de cel puțin o tulburare GI funcțională sau semn sau simptom conex înainte de vârsta de șase luni ^(4-5). Cele mai frecvente tulburări GI funcționale sunt regurgitația sugarului (care afectează aproximativ 30% dintre sugari), colicile infantile (aproximativ 20% dintre sugari) și constipația funcțională (aproximativ 15%)⁴.

În plus pe lângă suferință semnificativă pentru sugari și familiile lor, tulburările funcționale GI determină, de asemenea, o povară considerabilă asupra bugetului financiar al părinților în cauză și al sistemelor de sănătate.

Acest lucru se datorează în mare parte faptului că recomandările ghidurilor, privind consilierea părinților și sfaturile nutriționale, nu sunt întotdeauna respectate, ceea ce duce la medicația inutilă a unor sugari și costuri financiare semnificative. Respectarea criteriilor Roma și a îndrumărilor NICE poate ajuta la asigurarea diagnosticului optim și a gestionării tulburărilor GI funcționale.

Diagnostic

Înainte de diagnosticarea unei tulburări GI funcționale, este necesar să se excludă o cauză organică a simptomelor. Simptomele de alarmă și diagnosticele diferențiale sunt enumerate în Tabelul 1.

Sugarii și copiii care prezintă aceste simptome trebuie să fie îndrumați către un specialist adecvat. Semne de alarma și diagnostice diferențiale^7-9

Semne de alarmă	Diagnostic diferențial
• vărsături frecvente	• stenoza plilorică
• vărsături de culoare verde sau galbenă	• obstrucție intestinală, invaginație, volvulus
• vărsături cu sânge	• hemoragie esofagiană, digestivă superioară
• debutul regurgitației după 6 luni și persistența dincolo de 1 an	• infecții ale tractului urinar
• prezența în scaun a sângelui	• gastroenterită bacteriană, alergie la proteina din laptele de vacă, condiție acută chirurgicală
• abdomen destins, masa abdominală palpabilă	• obstrucție intestinală
• diaree cronică	• alergie la proteina din laptele de vacă
• febră	• infecții
• disurie	• infecții ale tractului urinar
• fontanele bombate	• meningita
• creșterea rapidă a circumferinței capului	• hidrocefalie
• letargie sau iritabilitate	• boli cum ar fi meningita
• risc ridicat de atopie	• alergie la proteinele din laptele de vacă
• colici persistente	• deshidratare
• constipație care apare de la naștere sau în primele săptămâni de viață	• sindrom Hirschsprung
• întârziere în eliminarea meconiului	• sindrom Hirschsprung sau fibroză chistică
• scaun cu aspect de panglică	• stenoză anală
• aspect anormal al anusului	• patologie a maduvei spinării sau neurologică

Criteriile Roma

Criteriile convenite la nivel internațional pentru diagnosticarea tulburărilor funcționale GI, publicate pentru prima dată la Roma în 1989, au fost actualizate periodic. Cea mai recentă versiune a fost publicată în 2016⁽¹⁾.

Regurgitația la sugar	Colicile sugarilor	Constipația funcțională
Trebuie să includă următoarele două criterii la copii de altfel sănătosi cu vârsta cuprinsă între 3 și 12 luni 1. Regurgitarea de 2 sau mai multe ori pe zi, timp de 3 sau mai multe săptămâni 2. Fără eructație, hematemeză, aspirație, apnee, dificultăți de inghițire sau hrănire sau postură anormală	Trebuie să includă următoarele 1. Copil cu vârsta < 5 luni la care simpomele apar și dispar 2. Perioade recurente și prelungite de plâns, agitație sau iritabiliate ale sugarului care apar fără o cauză evidentă și nu pot fi prevenite sau rezolvate 3. Fără dovezi de întârziere a creșterii, a stării febrile sau stării de neliniște	Trebuie să includă timp de 1 lună cel puțin, 2 din următoarele la sugarii si copiii în vârsta de până la 4 ani 1. 2 sau mai puține scaune pe săptămână 2. Antecedente de retenție excesivă a scaunului 3. Istoric de crampe abdominale 4. Istoric de scaune voluminoase 5. Prezența unei mase fecale mari în rect

Managementul tulburărilor funcționale GI

Cel mai important sfat nutrițional este consilierea mamelor să continue alaptarea. Laptele matern este adaptat în mod special sistemului digestiv al sugarului și poate ajuta la prevenirea apariției unor tulburări funcționale gastrointestinale^(8-9).

Recomandarea de primă linie in tratarea tulburărilor funcționale GI, conform ghidurilor, ar trebui să se concentreze pe consilierea părinților și sfaturile nutriționale. O recenzie recentă realizată de Salvatore și colab. a recomandat ca îndrumarea părinților să includă sfaturi privind volumul unei mese, frecvența, tehnici de hrănire pentru toți sugarii și „luarea în considerare a unor formule cu proteine extensiv hidrolizate sau a formulelor cu aminoacizi cu efect dovedit la sugarii hrăniți cu formule de lapte la care simptomele persistă”¹⁰.

Medicația, indiferent dacă este cu recomandare sau fără, este de utilizare limitată în tulburările GI funcționale și ar trebui rezervată doar pentru cele mai dificile cazuri⁽¹⁰⁾.

Copiii hrăniți cu formule de lapte si care suferă de o tulburare funcțională GI pot beneficia de trecerea de la o formulă standard la una special concepută pentru regimul dieteti al tulburării GI de care suferă⁽¹⁰⁾.

Tratamentul
regurgitației

Tratamentul
colicilor infantile

Managementul
constipației
funcționale

Deoarece regurgitația se ameliorează spontan în primul an de viață, principalul obiectiv al tratamentului este să se aștepte această rezoluție pe lânga ameliorarea simptomatologiei, oferind în același timp consiliere părinților.⁽¹⁾.

Părinților ar trebui să li se ofere informații despre^(8-9):

• Evoluția naturală a refluxului

Managementul nutrițional ar trebui să se concentreze asupra:

• Susținerea alăptării
• Impactul supraalimentării asupra simptomelor
• Corectarea frecvenței și volumului meselor
• Utilizarea agentului de îngroșare sau, dacă este alimentat cu formulă, îngroșare sau formulă anti-reflux

Potrivit NASPGHAN și ESPGHAN, sugarii hrăniți cu formulă care nu răspund la tratament non-farmacologic pot suferi de alergie la proteinele din laptele de vacă și ar trebui să fie luați în considerare pentru un studiu de 2 până la 4 săptămâni cu o formulă pe bază de proteine hidrolizate extensiv (sau formulă bazată pe aminoacizi)¹⁷.

Tratamentul farmacologic este rareori necesar pentru regurgitatia sugarului. NICE nu recomandă utilizarea IPP (inhibitori de pompa de protoni), a antihistaminicelor, metoclopramidă, domperidonă sau eritromicină, se pot recomanda totuși alginați la sugarii la care simptomatologia nu se ameliorează cu agent de îngroșare sau formule anti-reflux.⁹. NASPGHAN și ESPGHAN este împotriva utilizării cronice a antiacidelor / alginatelor la sugari și afirmă că inhibitorii pompei de protoni trebuie prescriși la cea mai mică doză posibilă și numai atunci când există un diagnostic clar al bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE)¹⁷.

Gestionarea eficientă a colicilor se concentrează de obicei pe consilierea părinților să facă față provocării unui copil care plânge excesiv. Pot fi încurajați să afle că plânsul se va diminua, de obicei de la aproximativ patru la șase luni după naștere¹⁸.

Vandenplas și colab. Recomandă următorul management nutrițional¹¹

Dacă alergia la laptele de vacă este o cauză potențială: pentru sugarii alăptați, luați în considerare excluderea produselor lactate din dieta mamei sau formula hidrolizată extensiv pentru sugarii hrăniți cu formule.
Dacă alergia la laptele de vacă nu este o cauză potențială: oferiți sprijin și încurajare mamei pentru a continua să alăpteze. Pentru sugarii hrăniți cu formule; o formulă parțial hidrolizată cu conținut redus de lactoză sau fără lactoză.

Formulele Comfort, care conțin proteine parțial hidrolizate, sunt concepute special pentru gestionarea alimentară a colicilor și a constipației.

Terapia farmacologică nu este eficientă în colicile infantile și poate provoca reacții adverse grave¹¹.

Odată ce o cauză organică a constipației (cum ar fi boala Hirschsprung sau fibroza chistică) a fost exclusă, tratamentul consta in restabilirea unui regim de defecare regulat și prevenirea recăderii. Prin urmare, părinților ar trebui să li se ofere informații despre cât de des ar trebui să se aștepte ca copilul lor să își facă nevoile.

Managementul nutrițional se concentrează pe¹¹

Susținerea alăptării
Consilierea cu privire la prepararea formulelor la sugarii hrăniți cu formulă
Luând în considerare utilizarea lactulozei, deși acest lucru poate provoca flatulență

Sucurile care conțin sorbitol, cum ar fi prune, suc de pere și mere, pot ajuta la eliminarea constipație, dar nu sunt recomandate, deoarece riscă o nutriție dezechilibrată și pot duce la diaree sau dureri abdominale.

Managementul farmacologic include utilizarea polietilenglicolului la sugarii cu vârsta peste șase luni¹. Dacă acest lucru nu funcționează sau nu este tolerat, NICE recomandă utilizarea unui laxativ⁸.

Notă importantă:

Alăptarea este alegerea cea mai potrivita pentru copii. Formula pentru sugari este potrivită încă de la naștere atunci când bebelușii nu sunt alăptați. Laptele de continuare este doar pentru bebelușii de peste 6 luni, ca parte a unei diete mixte și nu trebuie utilizat ca înlocuitor al laptelui matern înainte de 6 luni. Vă sfătuim ca alegerea formuleli de lapte și decizia de a începe înțărcarea, să fie luate la recomandarea unui medic, moașă, consultant in alăptare, asistent medical, dietetician, farmacist sau alt profesionist implicat în îngrijirea mamei și copilului. Alimentele destinate unor scopuri medicale speciale trebuie utilizate numai sub supraveghere medicală. Poate fi adecvat pentru utilizare ca singură sursă de nutriție pentru sugari încă de la naștere și / sau ca parte a unei diete echilibrate de la 6 la 12 luni. Consultați eticheta pentru detalii.

Referințe:

1. Benninga MA et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/ Toddler. Gastroenterology 2016;150:1443–1455.e2.
2. Kurth E et al. Crying babies, tired mothers: what do we know? A systematic review. Midwifery 2011;27(2):187– 94.
3. Vik T et al. Infantile colic, prolonged crying and maternal postnatal depression. Acta Paediatr 2009; 98(8):1344–8.
4. Vandenplas Y et al. Prevalence and Health Outcomes of Functional Gastrointestinal Symptoms in Infants From Birth to 12 Months of Age. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;61(5):531–7.
5. Iacono G et al. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study. Dig Liver Dis 2005;37(6):432–8.
6. National Institute for health and care excellence. Colic, infantile. London: NICE; 2017. https://cks.nice.org.uk/colic-infantile [Accessed November 2018]
7. National Institute for health and care excellence. Constipation in children and young people: diagnosis and management. London: NICE; 2010. https://www.nice.org.uk/guidance/cg99 [Accessed November 2018]
8. National Institute for health and care excellence. Gastro-oesophageal reflux disease in children and young people: diagnosis and management. London: NICE; 2015. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ng1/resources/gastrooesophageal-reflux-disease-in-children-and-young-people-diagnosis-and-management-pdf-51035086789 [Accessed November 2018]
9. Salvatore S et al. Review shows that parental reassurance and nutritional advice help to optimise the management of functional gastrointestinal disorders in infants. Acta Paediatr 2018; doi: 10.1111/apa.14378.
10. Vandenplas Y et al. Functional gastro-intestinal disorder algorithms focus on early recognition, parental reassurance and nutritional strategies. Acta Paediatr 2016;105(3):244–52.
11. Linton, et al. Reassurance: Help or hinder in the treatment of pain. Pain 2008;134(1):5–8.
12. Miller & Rollnick. Motivational Interviewing: Helping people change, Fifth edition. New York: Guildford Press, 2013.
13. Bartick MC et al. Suboptimal breastfeeding in the United States: Maternal and pediatric health outcomes and costs. Matern Child Nutr 2017;13(1).
14. Abrahamse E et al. Development of the Digestive System-Experimental Challenges and Approaches of Infant Lipid Digestion. Food Dig 2012;3(1– 3):63–77.
15. Vandenplas Y et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49(4):498–547.
16. Rosen R et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018; [Epub ahead of print].
17. NHS choices. Colic. Available at: https://www.nhs.uk/conditions/colic/[Accessed May 2018].

Soluții nutriționale

Aptamil^® Confort - eficiență dovedită în colici și constipație din primele zile

află mai multe